Délivrance et remboursement : petite mise au point

Avec ou sans ordonnance ? Remboursé ou non ? Avec ou sans mutuelle ? Avec ou sans dépassement ? Pas tout le temps évident de s’y retrouver… Je vais essayer de vous éclairer. Vous allez voir, c’est que du fun.

« Mais… Si c’est pas remboursé, je peux l’avoir sans ordonnance ? »

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Ba en fait, non. L’un n’entraîne pas l’autre.

Que dit la législation ?

Un médicament peut être donné sans ordonnance, il est alors en vente libre.  On dit de ces médicaments qu’ils ne sont pas « listés ». Par exemple, tous ceux qui sont dans les zones « libre accès » des pharmacies. Mais aussi beaucoup de ceux qui sont mis derrière : spasfon, codoliprane, gaviscon, smecta (pour le côté glamour), bref la liste est longue.

A côté de ça, il y a tous les médicaments uniquement sur ordonnance, donc listés, avec des règles de délivrance plus ou moins strictes. Ils sont classés en trois « listes ». Pour faire simple :

  • Liste II

Ce sont les médicaments « les moins dangereux ». Je mets ce terme entre guillemets, c’est faute de mieux. Une ordonnance de votre généraliste suffit. Si elle est à jour, c’est mieux. Parfois même, si on sait que vous l’avez déjà eu, on vous dépannera une boîte supplémentaire sans trop vous embêter. C’est le cas des anti-allergiques, de certaines crèmes, de certains anti-inflammatoires, etc.

Sur leur boîte il y a un cadre vert et l’inscription « Liste II uniquement sur ordonnance »

Exemples : Aerius, Zyrtec, Motilium, Lumirelax, Biprofenid, Cutacnyl…

  • Liste I

Uniquement sur ordonnance, pas d’exception. Ils sont potentiellement plus dangereux et plus toxiques que ceux de la liste II. C’est le cas des antibiotiques, des médicaments pour le coeur, la tension, des antidépresseurs, des somnifères, des antiasthmatiques.. Impossible de faire une liste exhaustive…

Sur leur boîte, il y a un cadre rouge et en dessous l’inscription « liste I uniquement sur ordonnance »

Exemples : Clamoxyl, Lexomil, Aprovel, Crestor, Prozac, Ventoline, les pilules contraceptives etc

  • Liste des Stupéfiants

Ce sont tous les dérivés morphiniques, mais aussi les traitements de substitution aux opiacés, comme la méthadone. Comme ils sont tous à risque d’abus et de détournement, la législation pour ceux-là est encore plus dure. Il nous faut un registre particulier et la délivrance se fait à la dose près (gélule par gélule). Certains médicaments ont un statut un peu mixte : il sont listé I et pourtant sont considérés comme des stupéfiants au niveau législatif : les médicaments pour l’hyperactivité, ou le subutex.

Sur leur boîte, il y a un cadre rouge et l’inscription « Stupéfiant uniquement sur ordonnance ».

Exemples : Skenan, Oxynorm, Méthadone, Ritaline…

 

Il existe également d’autres règles de délivrance selon le produit demandé : il faut parfois une ordonnance « d’exception », une ordonnance annuelle d’un spécialiste (exemple : un cardiologue pour les béta-bloquants), ou encore une ordonnance d’un hôpital.

Vous suivez ? Bien. Ca, c’était pour le côté législatif. A côté de ça, il y a le côté financier : le remboursement des médicaments. QUE DU FUN je vous ai dit.

Que dit la sécu ?

D’abord il faut savoir que ce n’est pas parce qu’un médicament est délivré uniquement sur ordonnance qu’il sera remboursé. Ensuite, ce n’est pas parce qu’un médicament est remboursable qu’il le sera forcément pour vous.

Et oui c’était un piège !

Dans le cas général, la sécurité sociale rembourse les médicaments à 65, 30, ou 15% de leur prix total. C’était ce qu’on appelait les vignettes blanches, bleues et oranges avant qu’elle ne disparaissent. Cela correspond à leur niveau SMR : ça veut dire Service Médical Rendu. C’est un statut qui est donné lorsque le médicament est commercialisé, en fonction de son efficacité, de sa nouveauté par rapport aux autres médicaments du même genre etc. On parle aussi de PH7, PH4, PH2 (celui là je l’explique pas…).

Le reste de ce pourcentage est normalement pris en charge par votre mutuelle. Si vous en avez une. Mais bien sur, cela dépend du contrat que vous avez avec eux, mieux vaut se renseigner (avant de crier sur votre pauvre pharmacien qui ne pourra rien y faire…s’il vous plaît…). Il y a encore beaucoup de mutuelles qui ne prennent pas en charge les médicaments dits « à vignettes oranges », du coup il y aura 85% du prix de la boîte qui restera à votre charge.

Enfin, même si vous rentrez dans toutes les cases précédentes, votre ordonnance est à jour, les produits sont remboursables et votre mutuelle prend toutes les vignettes à 100%, il se peut quand même que vous ayez quelque chose à régler à la fin.

En effet, pour certains types de produits qu’on appelle les dispositifs médicaux (pansements, orthopédie, bas de contention, matériel pour le diabète, et même certains collyres…), le tarif est libre et la base  de remboursement fixée par la sécurité sociale ne correspond pas toujours au prix réel du produit. La pharmacie peut alors pratiquer ce qu’on appelle un « dépassement » (plus ou moins légitime, je vous l’accorde, selon l’endroit où vous allez). Cette base de remboursement s’appelle le tarif LPPR  : Liste des Produits et Prestations Remboursables, (les vieux ils appellent ça le tarif TIPS : tarif interministériel des prestations sanitaires, promis c’est le dernier).

En gros, si la pharmacie achète une genouillère à son fournisseur d’orthopédie à 15 euros et que la sécu a fixé le LPPR à 14, vous aurez forcément un dépassement à régler (la vente à perte est interdite). Par contre en fonction de votre pharmacien, ça sera 4 ou 5 euros s’il est TRES sympa, 10 ou 12 s’il est raisonnable, et pour les déraisonnables, alors là…je ne fixe pas de limite. La connerie humaine n’en a pas non plus !

3 exemples pour y voir plus clair

  1. La diprosone en crème : l’exemple simple. C’est un médicament de la liste I, je ne peux donc pas vous le délivrer sans ordonnance. C’est également « une vignette blanche » soit un médicament remboursable à 65% par la sécurité sociale, et 35% par la mutuelle.
  2. Le spasfon : l’exemple typique. Il n’est pas listé, je peux vous le donner sans ordonnance. Si vous avez une ordonnance, il est remboursable. Par contre c’est une « vignette orange », soit un remboursement de base de 15%, et le reste est pris en charge uniquement par certaines mutuelles. Pour ceux qui n’ont pas cette chance, il faudra donc payer les 85% restants. Et ce sera à mon tour d’entendre « Pffff on paye des mutuelles hors de prix et elles ne servent à rien. C’est de pire en pire ! ».
  3. Le vismed : l’exemple chiant. C’est un collyre qui sert à lubrifier l’oeil en cas de sécheresse oculaire. Bizarrement, il est considéré comme un dispositif médical et non un médicament, donc théoriquement le prix devrait être libre. Pourtant ce n’est pas le cas : il a une base de remboursement (son LPP) fixé à 11,28€, mais son prix de vente est fixé par l’état à 14,10€. Donc dans ce cas, peu importe votre mutuelle, à la pharmacie il faudra forcément débourser ces 2,82€ de différence.

 

Sachez tout de même que ça n’est pas parce qu’un médicament est vendu sans ordonnance qu’il est inoffensif. Comme dirait la pub, si vous avez un doute « demandez conseil à votre pharmacien ». Il est là pour ça.

 

Contraception d’urgence : ce qu’il faut savoir

Je ne sais pas si vous avez entendu parler de ça, mais il y a quelques temps, l’Ordre des pharmaciens a voulu introduire une « clause de conscience » dans le code de déontologie, au même titre que celle qui existe pour les médecins.

Quelle drôle d’idée.

On parle ici d’un moyen légal et légitime de refuser de délivrer des médicaments pour convictions/croyances personnelles.

Non Madame Michu, je ne vous donnerai pas cette boîte de paracétamol. Votre migraine est une volonté du Seigneur, il faut l’accepter. Et boire beaucoup d’eau.

Heureusement cette clause n’a pas aboutie.

En fait le problème majeur de cette clause était qu’on apportait sur un plateau une justification aux pharmaciens pour refuser de délivrer la contraception d’urgence. Voire même la contraception tout court. Et oui, pourquoi s’arrêter là…

En tant que pharmacienne, je dois avouer que cette clause n’a pas lieu d’être. Nous, les officinaux, avons déjà les moyens de refuser de délivrer un médicament, quand cela est justifié au vu de l’état de santé du patient. Ca s’appelle un refus de délivrance (Hum… Original.)

Sinon, on peut aussi se comporter comme des connards finis au comptoir, et hop, le tour est joué. Un client qu’on ne reverra pas.

J’ai lu et entendu des témoignages venant de femmes, jeunes et moins jeunes, sur le comportement de leur pharmacien suite à une demande de contraception d’urgence. Et j’ai été choquée. Les remarques misogynes, les regards condescendants, la délivrance sans aucun conseil à la personne, le jugement et la leçon de moral. Personnellement, je ne comprends pas comment on peut encore raisonner comme ça en 2017. Attention, je ne suis pas contre le fait de développer des croyances religieuses, je suis contre le fait d’imposer ces croyances aux autres, surtout quand on est un professionnel de santé et qu’on a prêté serment.

Je vais donc revenir ici sur les différentes options possibles si jamais vous avez besoin un jour d’une contraception d’urgence. Et ça arrive à tout le monde, croyez-moi, jeune ou pas, sous pilule ou pas, qui aime faire la fête OU PAS. Sachez à quoi vous avez droit et comment l’utiliser, surtout si vous avez affaire à un c**.

Mesdames Messieurs, bienvenue au 21ème siècle.

Le stérilet (ou DIU) au cuivre

Probablement le moins utilisé, parce que de toute évidence il est bien plus compliqué d’accès. C’est pourtant l’un des moyens les plus efficaces. Il doit être posé dans les 5 jours qui suivent le rapport non ou mal protégé.

Avantage : c’est également une très bonne méthode de contraception au long cours, très peu contraignante lorsqu’elle est bien tolérée. Il doit être prescrit et mis en place par un gynécologue, mais c’est remboursé. Après ça, il se change tous les 5 ans.

Inconvénient : impossible dans certains cas (malformation utérine, infections, etc), et cela provoque parfois des règles douloureuses. Tout le monde ne le supporte pas, et il est parfois rejeté.

Le stérilet a longtemps été réservé aux femmes « mures », ayant déjà eu des enfants. Il n’y a aucune raison à cela, le stérilet peut très bien être utilisé par une « nullipart » (si si, ça se dit, demandez à Google).

Le levonorgestrel (Norlevo)

Mais keskeçékça ? C’est la pilule du lendemain. C’est la molécule utilisée dans le Norlevo (c’est plus facile à prononcer). C’est un tout petit comprimé qui doit être pris maximum dans les 72h suivant le rapport. Plus il est pris tôt, plus il est efficace. Idéalement, dans les 12h. Si vous le prenez après 24h, l’efficacité tombe déjà à 58%…

Avantages : elle n’a quasiment pas de contre-indication, elle n’est pas chère (6 euros), accessible sans ordonnance et elle est remboursée lorsqu’elle est prescrite.

Encore mieux, elle est gratuite pour les mineures, qui ont le droit de rester ANONYME. Ce qui signifie, n’en déplaise à certain(e)s de mes confrères, que demander une carte d’identité dans ce contexte pour vérifier l’âge de la cliente est illégal.

Elle est également accessible au planning familial de manière anonyme et gratuite, pour les mineures, mais aussi pour les femmes majeures sans couverture sociale.

Inconvénients : les dernières études montrent qu’elle est efficace surtout en début de cycle. Concrètement : les quelques jours qui suivent les dernières règles. Et elle peut mettre un peu le bordel dans le cycle féminin, retarder ou avancer les règles, provoquer des spottings (c’est un petit mot mignon pour dire petits saignements… disons… inopportuns), ou faire mal aux seins…

L’ulipristal (Ellaone)

C’est la pilule du lendemain 2.0. C’est tout pareil que le Levonorgestrel pour tout ce qui concerne la délivrance et l’utilisation (gratuite pour les mineures, accessible sans ordonnance, remboursée si prescrite, plus efficace si prise tôt).

Elle est différente pour plusieurs raisons : elle peut être prise jusque dans les 120 heures après le rapport (j’ai calculé, ça fait 5 jours), du coup elle est plus chère, elle coûte environ 20 euros (ils sont pas fous les labos…), mais elle serait également 3 fois plus efficace que le levonorgestrel car elle serait active sur une partie plus importante du cycle et pas seulement sur les premiers jours. Je traduis : si votre rapport a eu lieu à une date proche de celle de votre ovulation présumée, alors il vaut mieux prendre l’Ellaone. Statistiquement, ça veut dire plus de chances de ne pas tomber enceinte.

Autre remarque importante : l’ulipristal agit sur les mêmes récepteurs que la progestérone et à cause de ça, il y une interaction importante avec la pilule contraceptive (ironique, isn’t it ?). Donc, si vous avez recours à cette dernière, le mieux est de prendre votre super pilule du lendemain, et d’arrêter complètement votre pilule contraceptive classique pendant au moins deux semaines. Je sais, je sais, c’est chiant. Le mieux (à mon avis) : vous attendez vos prochaines règles et vous reprenez votre pilule classique à partir de là… (premier comprimé le premier jour de vos règles) et c’est reparti pour un tour !

 

Dans tous les cas, la pilule du lendemain doit être utilisée de manière exceptionnelle. Ça ne s’appelle pas « contraception d’urgence » pour rien.

Rien ne vaut une contraception efficace au long cours : pilule contraceptive, DIU, implant, anneau vaginal, patch… Faites votre choix. C’est beaucoup moins risqué : la contraception d’urgence, ça ne marche pas à tous les coups, notamment si l’ovulation a déjà eu lieu, là c’est foutu.

Si vous refaites du frotti-frotta dans les jours qui suivent, utiliser un moyen mécanique pour vous protéger quand même. Et oui, ça veut dire le préservatif ! Technique ceinture et bretelles.

Bonus : il vous protège même des MST, mais ça c’est une histoire pour un autre jour.

Dernière remarque, et après je vous laisse tranquille. Dans tous les cas, si après avoir utilisé une méthode d’urgence, vous avez un retard de règles ou des saignements trop importants et anormaux, IL FAUT CONSULTER.

Un petit tableau récapitulatif pour ceux qui veulent

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-04/fiche-contraception-urgence.pdf